瓣 膜 置 換 術(shù) 后 的 治 療

　　人工瓣膜的種類：

　　人造瓣膜主要有兩大類:一類是機(jī)械瓣,一類是生物瓣。前者是采用熱解炭等高級(jí)合成材料制成。其優(yōu)點(diǎn)是瓣膜耐久性能好,不利點(diǎn)是需要終生抗凝治療,血栓栓塞率和出血率較生物瓣高。生物瓣手術(shù)后不需長(zhǎng)期抗凝治療,病人生活質(zhì)量高,但由于生物瓣會(huì)發(fā)生退化,大約10年需要再次手術(shù),故對(duì)于高齡患者、有潰蕩病史及其他原因不宜進(jìn)行抗凝治療者、邊遠(yuǎn)地區(qū)測(cè)定凝血酶原時(shí)間不方便者,應(yīng)施行生物瓣置換。目前生物瓣主要有異種生物瓣(主要為牛心包瓣、豬心包瓣)和同種異體生物瓣(人主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣等)。機(jī)械瓣主要有St.Jude雙葉瓣、Medtronic單葉瓣、Sorin瓣和Carbomedics瓣。使用何種瓣膜,應(yīng)根據(jù)病情由醫(yī)生決定。

　　瓣膜置換術(shù)后繼續(xù)治療問題

　　換瓣患者出院后,需要繼續(xù)服藥,進(jìn)一步改善和維持心功能。出院后的常用藥物主要有以下幾種:

　　1.強(qiáng)心、利尿藥和補(bǔ)鉀藥:一般需要服用3個(gè)月至半年。強(qiáng)心藥主要為地高辛,利尿藥主要為雙氫克尿塞或速尿;補(bǔ)鉀藥主要為氯化鉀等。長(zhǎng)期服用地高辛?xí)r要注意心率變化,如心率減慢至60次/分以下,或出現(xiàn)心律不齊,要停用地高辛藥物,并及時(shí)到醫(yī)院診治。利尿藥物可以根據(jù)每日尿量及是否有下肢水腫酌情增減,同時(shí)根據(jù)血鉀濃度的化驗(yàn)結(jié)果,調(diào)整補(bǔ)鉀量。

　　2.抗凝藥物:.置換機(jī)械瓣需終生抗凝;置換生物瓣,需抗凝3~6個(gè)月,目前主要使用華法林抗凝?？鼓陂g要定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度,根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整藥物劑量,在增減藥量后4~5天應(yīng)復(fù)查一次,如3次復(fù)查穩(wěn)定者,可以逐漸延長(zhǎng)復(fù)查間隔時(shí)間。每次調(diào)整劑量不宜過大,以免測(cè)定值波動(dòng)過大。

　　3.擴(kuò)血管藥物:肺動(dòng)脈壓高或血壓較高者,要服用擴(kuò)血管藥物。

　　4.抗生素:出院后如果出現(xiàn)呼吸道、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染應(yīng)采用足量抗生素短期使用,防止濫用。

　　除以上藥物治療外,心臟手術(shù)后如果心臟跳動(dòng)緩慢、無力,或者術(shù)前心率較慢,病情較重,為預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)心率慢或各種難治性的心律失常,往往手術(shù)時(shí)安裝心外膜臨時(shí)起搏器。這樣,手術(shù)后醫(yī)生可以根據(jù)需要放心給藥,而不必?fù)?dān)心出現(xiàn)各種心律失常。安裝起搏器后,一定要檢查其是否工作滿意,而且手術(shù)后要將導(dǎo)線固定在胸壁上,不要折斷或污染。一般起搏器放置1~2周后,如無使用必要可以將導(dǎo)線拔掉。如還不能停用起搏器，則可能要安放永久起搏器。

　　心臟瓣膜置換術(shù)后的家庭護(hù)理

　　心臟瓣膜置換手術(shù)后并不是治療過程的完全結(jié)束，而是術(shù)后心臟功能維護(hù)過程的開始，手術(shù)后您必須在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行必要的家庭護(hù)理。

　　1.術(shù)后早期的休養(yǎng)生活：手術(shù)后的3個(gè)月是克服手術(shù)創(chuàng)傷、康復(fù)體質(zhì)的重要階段，您應(yīng)當(dāng)精心療養(yǎng)。

　?。?）保持心情舒暢，適當(dāng)室內(nèi)與戶外活動(dòng)，但以不引起心慌氣短為度。

　　（2）防感冒，有不適及時(shí)就醫(yī)。

　?。?）隨意飲食，增加營(yíng)養(yǎng)但不要太咸的飲食。

　?。?）按時(shí)服用醫(yī)生所開的各種藥物。

　?。?）出院后半個(gè)月門診隨訪。

　　2.何時(shí)恢復(fù)工作或勞動(dòng)？

　　(1)術(shù)后3個(gè)月以休養(yǎng)為主。

　　(2)術(shù)后3～6個(gè)月根據(jù)您的心臟功能可考慮輕工作如半天工作半天休息，但在工作中出現(xiàn)勞累、心慌、氣促則應(yīng)停止，切不可勉強(qiáng)。

　　(3)術(shù)后6個(gè)月可由輕工作恢復(fù)到正常工作。

　　3.注意起居生活，防止感染：

　　手術(shù)后要防止感染性疾病的發(fā)生，如感冒、外傷感染、牙周炎等。一旦發(fā)生要早期進(jìn)行正規(guī)治療，以防止引起心內(nèi)膜炎。

　　4.遵醫(yī)囑服藥，定期來院復(fù)查：

　　術(shù)后早期常規(guī)服用洋地黃制劑常用為地戈辛和利尿劑，補(bǔ)充鉀鹽，并終身服用抗凝藥---華法林。在服藥過程中，不可隨意加減藥物劑量，定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間。門診隨訪時(shí)，請(qǐng)帶好原有病歷。并將前一次的化驗(yàn)單帶上，切不可看一次門診買一本病歷。出院后前６個(gè)月２－３周復(fù)查１次，后６個(gè)月可以根據(jù)情況改為２－３月１次一年以后可３個(gè)月復(fù)查１次每次檢驗(yàn)與正常對(duì)照組調(diào)整，在服藥期間如出現(xiàn)牙齦出血，鼻衄，血尿，黑便．咯血，頭暈以及皮下瘀斑，皮炎，蕁麻疹，發(fā)熱，腹泄，惡心嘔吐，腸梗阻，月經(jīng)過多等，應(yīng)盡早攜帶保健手冊(cè)到醫(yī)院就診調(diào)整用藥

　　5. 及時(shí)就診:

　　在工作生活中，若突然出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，明顯的心慌氣促、浮腫，突然暈厥、血尿等及時(shí)就診。

　　瓣膜置換術(shù)后抗凝注意事項(xiàng)

　　藥物對(duì)華法令抗凝作用的干擾

　　香豆素類易受其他的影響，有的增強(qiáng)，有的則削弱。重者可抵消抗凝作用，或造成出血并發(fā)癥。(1)產(chǎn)生干擾的藥物：幾種增強(qiáng)或減弱香豆素類藥的抗凝作用的常用藥物。

　　較常用的藥物

　　增強(qiáng)作用： 酒精; 別嘌呤醇; 西咪替丁; 類固醇(甾類化合物); 消炎痛 ; 奎尼丁; 水楊酸鹽; 滅滴靈;磺胺;

　　減低作用： 維生素K ; 安眠藥 ; 雌激素 ; 口服避孕藥; 利福平;

　　(2)文獻(xiàn)中對(duì)香豆素類藥干擾的增強(qiáng)或削弱作用不一致的藥物：維生素C、苯妥英鈉、消膽胺，同化激素如苯丙酸諾龍、去氫甲基睪丸素等。

　　(3)藥物干擾的處理：有顯著干擾作用的應(yīng)避免使用，如維生素K；有的可用替代藥，如用安定取代安眠藥，丙磺舒代替別嘌呤醇；需要長(zhǎng)期用的如女性避孕藥，可在開始加入時(shí)，化驗(yàn)幾次凝血酶原時(shí)間，以決定是否要增加香豆素類用量，停用后再化驗(yàn)幾次凝血酶原時(shí)間，以決定是否需要減少香豆素類用量，一般并不復(fù)雜；短期增加某種藥物，如感冒藥，臨時(shí)注射幾天廣譜抗生素或用氯霉素，則不必調(diào)整香豆素類用量，一般不至于干擾很大。

　　食物對(duì)華法令抗凝作用的干擾影響：

　　病人術(shù)后的飲食可干擾香豆素藥的抗凝作用，但并非直接，一般干擾很小。術(shù)后早期，全身情況好轉(zhuǎn)，肝功恢復(fù)正常后，胃納增加一個(gè)階段后常應(yīng)增加服藥量，特別是經(jīng)常吃菠菜、青菜、蕃茄、菜花、鮮豌豆等蔬菜量較大，或經(jīng)常吃較多肉食如豬肝，或水果等，因這些副食晶中含維生素K較多，可使凝血酶原時(shí)間減短。但在抗凝劑量調(diào)整階段以后，正常飲食和生活習(xí)慣中，飲食對(duì)抗凝的影響并不重要。

　　處  理：出院后不必改變飲食的習(xí)慣，一般不限制飲食，可以改善伙食，改變食物品種，但應(yīng)避免一個(gè)階段的長(zhǎng)期飲酒或酗酒，或者單調(diào)地吃一種富含維生素K的蔬菜，幾天或幾周不變。如能注意避免一般不會(huì)出現(xiàn)影響，則不必因飲食而化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間或調(diào)整香豆素類用藥量。

　　其他因素對(duì)華法令抗凝作用的干擾

　　(1)年齡：年齡較大者對(duì)這類藥物的敏感性較高；

　　(2)一般情況：一般情況差者，對(duì)這類藥物的敏感性較高，服用較小量，即可達(dá)抗凝水平；

　　(3)疾病影響：

　　脂肪痢與膽道阻塞、饑餓、急性病毒性肝炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、外科術(shù)后、感染高熱等疾病可使維生素K的吸收減少，因而香豆素類抗凝作用增強(qiáng)。

　　充血性心力衰竭時(shí)，肝臟制造維生素K所依賴的凝血因子的功能受損，對(duì)口服抗凝劑的敏感性也提高，應(yīng)減少劑量，常需推遲抗凝，服藥前先化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間，這種情況在術(shù)后早期可發(fā)生，尤其是術(shù)前合并三尖瓣病變或相對(duì)性關(guān)閉不全，周圍淤血，肝腫大肝功能差或腹水者；

　　心肌梗塞及肺栓塞病人對(duì)口服抗凝劑的耐受力低，凝血酶原時(shí)間也可很快達(dá)到延長(zhǎng)。

　　育齡婦女抗凝的特殊問題及其處理

　　育齡婦女換瓣術(shù)后的抗凝治療，平時(shí)與男性病人無明顯差異，但在月經(jīng)來潮、口服避孕藥、妊娠與分娩等特殊情況下，則有所不同，對(duì)其抗凝的處理也有差別。

　　月 經(jīng)

　　術(shù)前月經(jīng)正常的女性，換瓣術(shù)后服抗凝劑，大部分病人的經(jīng)期與經(jīng)量有些變化，經(jīng)期基本與術(shù)前相似，月經(jīng)量可較術(shù)前增多，為減少出血，近年來已采取來潮前一天起至月經(jīng)基本干凈前一天止，停用華法林；或在月經(jīng)期服華法林的量較平時(shí)減少一半。術(shù)前有規(guī)則性功能性子宮出血的病人，術(shù)后抗凝中經(jīng)期可延長(zhǎng)，經(jīng)量可增多，但周期可基本不變。如出血量大，可注射維生素K1止血，如反復(fù)大出血，每次需用藥物止血，可用微波治療或作子宮切除術(shù)。放環(huán)避孕的病人與正常婦女放環(huán)者相似，月經(jīng)量一般也增多。近年來，采取月經(jīng)來潮前兩天起至月經(jīng)基本干凈止，停用華法林，恢復(fù)華法林時(shí)，頭兩天每日5mg，以后恢復(fù)月經(jīng)前維持量。

　　口服避孕藥

　　目前婦女所用的口服避孕藥多由雌激素與孕激素配伍組成。雌激素與口服避孕藥可觸發(fā)血栓栓塞性疾病的發(fā)生。一般認(rèn)為它與雌激素有關(guān)?？诜茉兴幍奈鼰煵∪烁滓鹧ㄐ纬??？诜茉兴幙山档涂诜鼓幍淖饔?。因此，注意檢查凝血酶原時(shí)間，及時(shí)調(diào)整服藥劑量，在兩類藥應(yīng)用已形成規(guī)律后，不需要額外增加化驗(yàn)的次數(shù)。

　　妊娠與分娩

　　(一)繼續(xù)妊娠

　　換瓣術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)與心功能明顯改善，對(duì)已懷孕或希望生育的已婚婦女，可允許在換瓣2-3年后妊娠。早于這個(gè)時(shí)期懷孕都較易損害心功能。因心功能在手術(shù)1年后仍處于繼續(xù)改善中。懷孕可對(duì)母體產(chǎn)生兩種危險(xiǎn)：①心臟負(fù)荷過大；②懷孕期間母體血液轉(zhuǎn)為高度的凝固性。這是內(nèi)、外科與婦產(chǎn)科者應(yīng)關(guān)心的問題。置換機(jī)械瓣病人，由于服用香豆素類藥抗凝。香豆素類可通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，在懷孕后前3個(gè)月，尤其是6～13周，有引起畸胎的危險(xiǎn)。因此，可于懷孕后前3個(gè)月即使用肝素和前3個(gè)月最后2周用肝素抗凝。因肝素分子大，不透過胎盤。但應(yīng)用肝素須住院，長(zhǎng)期使用不便，不能推廣應(yīng)用。在妊娠期間，胎兒可發(fā)生早產(chǎn)、死胎或出生后死亡。死亡原因?yàn)樘ケP剝離、內(nèi)出血或腦出血。在懷孕期間由于母體可能處于高凝狀態(tài)， 易并發(fā)血栓栓塞。因此，應(yīng)定期檢查凝血酶原時(shí)間，并按檢查數(shù)值調(diào)整增加服藥量。調(diào)整適當(dāng)，可使母體與胎兒的危險(xiǎn)發(fā)生率降至很低的程度。母體心臟負(fù)擔(dān)增加，則可用強(qiáng)心、利尿治療予以改善。妊娠期間應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員保持密切聯(lián)系，接受治療與生活上的指導(dǎo)。

　　(二)中止妊娠

　　瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期抗凝治療的病人，如心功能恢復(fù)較差，血液動(dòng)力學(xué)改善遲緩，如術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)，術(shù)后改善至Ⅲ級(jí)或仍為Ⅳ級(jí)的病人， 由于妊娠后的生理改變可使心臟負(fù)擔(dān)加重，病人經(jīng)常受懷孕后凝血機(jī)制處于高凝狀態(tài)與循環(huán)超負(fù)荷的威脅，應(yīng)予中止妊 ，娠，而且最好在妊娠后第3個(gè)月以前完成。中止妊娠手術(shù)較為簡(jiǎn)易，對(duì)病人的損害較小。中止妊娠時(shí)的抗凝處理為術(shù)前停服抗凝劑2～3天，在檢查凝血酶時(shí)間正常后手術(shù)，術(shù)后48h開始恢復(fù)抗凝。

　　(三)圍產(chǎn)期的抗凝治療

　　預(yù)產(chǎn)期前1～3周病人可住院，在住院期間停服抗凝劑，改用肝素抗凝。如發(fā)生早產(chǎn)，母體與胎兒也較為安全。如不停用口服抗凝劑，則宜采用剖腹產(chǎn)方法。先檢查凝血酶原時(shí)間，在病人子宮收縮開始后，肌肉注射維生素K120mg，3～5h復(fù)查，如凝血酶原時(shí)間接近對(duì)照水平，即可作剖腹取出胎兒。經(jīng)臍靜脈給新生兒注射維生素K15mg。應(yīng)放棄母乳喂養(yǎng)，因母乳中含抗凝劑。術(shù)后48～72h重新開始抗凝治療。個(gè)別換瓣后婦女仍自然分娩，應(yīng)十分謹(jǐn)慎。