Pilon骨折是波及負重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠端骨折。占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%—10%。1911年首先由法國放射學家Destotti提出“tibial Pilon”一詞，他把脛骨遠端干骺端的形狀描述為象藥劑師的杵棒（Pilon），脛骨遠端關(guān)節(jié)面形似屋狀（ceiling）,1950年Bonin稱之為“tibial Platfond”，因此Pilon骨折又稱為Platfond骨折。

干骺端不同程度的壓縮、粉碎性骨折，其高度的不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷是Pilon骨折的特征。治療難度大，并發(fā)癥多，病殘率高，是最具挑戰(zhàn)性的骨科難題之一。

Pilon骨折的特征是:

干骺端不同程度的壓縮、粉碎，高度的不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷.

一、 創(chuàng)傷機制

Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落及車禍驟停所形成的高能量軸向壓縮暴力及滑冰和絆倒前摔等形成的低能量旋轉(zhuǎn)剪切力。

損傷時足的位置與骨折類型密切相關(guān)，足跖屈位，應(yīng)力集中于后方，造成后方大塊骨折或粉碎。足中立位，垂直軸向暴力引起整個關(guān)節(jié)面中心性壓縮或產(chǎn)生前后較大骨塊的“Y”形骨折。足背屈位，應(yīng)力集中于前方，形成脛骨前緣較大骨折塊。

軸向壓縮暴力和旋轉(zhuǎn)剪切力決定骨折類型，兩力同時作用可產(chǎn)生關(guān)節(jié)面壓縮錯位和干骺端粉碎，導致軸向?qū)€不良。70%—85%的Pilon骨折合并腓骨骨折，這表明通常是由外翻剪切暴力所致，造成外側(cè)關(guān)節(jié)面損害和外翻畸形，且常為開放傷。若腓骨完整則表明有內(nèi)翻剪切暴力所致，常導致內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面損傷和內(nèi)翻畸形。

二、骨折分類

有關(guān)Pilon骨折的分類，許多學者根據(jù)不同的用途提出了多種分類方法。Ovidia和Beals將Pilon骨折分為五型：關(guān)節(jié)面骨折無移位型；輕度移位型；移位伴有幾個大骨折塊型；同時干骺端有較大的骨缺損型和關(guān)節(jié)面明顯移位與嚴重粉碎型。Kellam和Waddell則將骨折分為兩型：旋轉(zhuǎn)型和軸向壓力型。

Rüedi和Allgǒwer根據(jù)關(guān)節(jié)面骨折的移位程度提出了一個即簡單、又符合臨床應(yīng)用的分類方法。Ⅰ型為累及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折；Ⅱ型為累及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折，但無粉碎；Ⅲ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的壓縮、粉碎性骨折。

三、診斷

了解受傷時足的位置、暴力類型，對于高能量傷的患者，應(yīng)做全面、系統(tǒng)的檢查，以免遺漏身體其它部位的損傷。詳細檢查局部皮膚、軟組織及神經(jīng)血管情況。

常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、 踝穴位以及顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)面的外旋45o位X線片，區(qū)分骨折類型。拍攝對側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片作為術(shù)前計劃與復位的模板。CT檢查能夠很好地顯示骨折的形態(tài)、骨折塊的數(shù)量以及移位程度，冠狀位和矢狀位重建圖象對判斷骨折類型更有幫助。

四、治療方法

由于Pilon骨折通常伴有嚴重的軟組織的損傷，使治療難度更大。根據(jù)不同的骨折類型、軟組織情況、醫(yī)療條件、結(jié)合自己的治療經(jīng)驗，選擇合適的手術(shù)或非手術(shù)治療方法。

（一）非手術(shù)治療

Pilon骨折的非手術(shù)治療方法包括石膏外固定、跟骨牽引和閉合穿針外固定。其指征為無移位骨折，或全身情況較差不能耐受手術(shù)的患者，以及為延期手術(shù)做準備的治療手段。

采用石膏外固定，應(yīng)密切觀察局部血運及皮膚情況，定期拍攝X線片，防止發(fā)生骨折再移位，。由于石膏外固定限制了關(guān)節(jié)活動，常會導致關(guān)節(jié)僵硬與營養(yǎng)不良。

跟骨牽引適用于軟組織條件差，需要推遲施行手術(shù)患者的早期治療，可以起到臨時穩(wěn)定骨折，維持肢體長度，減少軟組織腫脹的作用。目前，跟骨牽引作為Pilon骨折的最終治療方法已很少單獨使用。對于確實有手術(shù)指征，但因全身情況差而又不能耐受的患者，閉合穿針外固定架較跟骨牽引有更大的優(yōu)越性。

（二）手術(shù)治療

指征與原則

開放骨折，骨折明顯移位或嵌插、缺損、伴有神經(jīng)、血管損傷、軸向?qū)€不良，關(guān)節(jié)面骨折塊移位大于2mm者，均須積極進行手術(shù)治療。

首先由Rüedi—Allgǒwer提出的AO/ASIF原則，后來被Wyrsch等認為主要適用于低能量損傷的切開復位內(nèi)固定，而對于高能量損傷引起的開放、粉碎性骨折，則倡導有限內(nèi)固定和外固定架結(jié)合的治療手段。目前，以強調(diào)細致的軟組織暴露，骨折塊的有限剝離，間接復位，穩(wěn)定固定后早期活動和晚期負重的關(guān)于Pilon骨折手術(shù)治療的“生物學”原則已經(jīng)形成。

手術(shù)時機

正確的掌握手術(shù)時機，能降低切開復位內(nèi)固定術(shù)后軟組織并發(fā)癥的危險性。開放性骨折與出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的患者，均應(yīng)按急診手術(shù)處理。

而對于閉合性骨折的手術(shù)時機存在爭議，有人建議應(yīng)急診手術(shù)或12—13天后再手術(shù)；也有人提出應(yīng)保持距骨中立位，7—12天內(nèi)手術(shù)；還有人認為應(yīng)急診行腓骨固定，擇期再行脛骨復位固定。應(yīng)根據(jù)受傷時間、患者的全身情況、、軟組織條件等來考慮。對于就診時間早、無身體其他重要臟器損傷、軟組織腫脹不甚嚴重的患者，應(yīng)于急診8—10小時內(nèi)手術(shù)。而對于受傷后因各種原因延誤就診時間，軟組織腫脹明顯，伴有水泡形成的患者，主張先行跟骨牽引，或石膏托固定，抬高患肢，也可行有限切開鋼板內(nèi)固定腓骨并外固定支架固定脛骨，待局部水泡愈合或腫脹基本消退后再行手術(shù)內(nèi)固定，一般需要7—14天。若手術(shù)推遲超過3周，血腫機化，手術(shù)操作困難，很難解剖復位，遠期效果不佳。

手術(shù)方法

參照Pilon骨折的Rüedi—Allgǒwer分型，分別采用不同的手術(shù)方法：

Ⅰ型骨折  有時為了避免單純石膏外固定可能發(fā)生的骨折再移位，縮短外固定時間，采用有限切開簡單內(nèi)固定加石膏外固定。

Ⅱ型骨折  關(guān)節(jié)面雖有移位，但并未粉碎和壓縮，所以仍以有限切開復位內(nèi)固定為主。

Ⅲ型骨折  關(guān)節(jié)面嚴重粉碎，干骺端明顯壓縮，其高度的不穩(wěn)定，使復位后很難維持對位，對閉合性骨折主要采用切開復位內(nèi)固定術(shù)。而對于嚴重粉碎，伴有大塊骨缺損或嚴重的軟組織損傷，開放骨折的GustiloⅡ、Ⅲ型患者，外固定架是較好的選擇